PRISE EN CHARGE DE L’AQUAPHOBIE PAR LA PLONGÉE BOUTEILLES (Article paru dans Subaqua n°230, pages 84-87)

I. COMMENT LA PHOBIE PEUT GÂCHER LA VIE :

« Les symptômes de la peur – quelle qu’en soit l’origine –, je les connais bien : tremblements, accélération du rythme cardiaque, sueurs froides, suffocation… Jusqu’à la paralysie que peut occasionner la peur panique. Dans une situation de peur, on se trouve totalement vulnérable, on ne contrôle plus aucune de ses émotions. On ne se reconnaît plus soi-même. Souvent, il arrive qu’on fasse subir ses propres peurs à ses proches. Par la suite, quand la situation de peur disparaît et que
l’on redevient “normal”, on ne sait plus comment leur parler à nouveau, car un grand sentiment de honte s’est installé.

Les peurs qui nous touchent au quotidien peuvent gâcher certains moments de notre vie. On est focalisé dessus, et tout le reste passe au second plan. Certaines personnes – comme moi – peuvent même voir leur vie organisée en fonction de tout un système de peurs irrépressibles, causées par des phobies.

Phobies, le mot est lâché !

Ce mode de fonctionnement, basé sur la crainte, gâche l’existence. Lorsqu’on gravit les échelons de cette peur qui nous tenaille, on ose à peine sortir de chez soi à cause de l’angoisse d’être confronté à une situation de panique. Quand la phobie prend le dessus, les plaisirs de la vie n’existent presque plus.

Toutes ces peurs touchent directement le quotidien. Elles ont le pouvoir de rendre difficile des moments agréables de la vie comme les vacances (lieu inconnu, peur d’avoir peur…). Le regard des autres est également pénible à supporter, car l’attitude excessive du phobique les fait souvent rire. Ils le taquinent et ils se jouent de sa faiblesse.

On peut constater que ces angoisses obsédantes sont principalement liées à la peur de mourir [Peut-être est-ce aussi le moyen de ressentir qu’on est bel et bien en vie ?].

La phobie est un mal courant qui touche des millions de personnes, mais qui par bonheur se soigne. Pour autant, le sentiment de peur ne disparaît pas totalement !… En définitive, est-ce que la
phobie ne serait pas tout simplement liée au mal de vivre ? »

Lorsque nous demandons à Martine de nous parler de sa phobie de l’eau (aquaphobie), c’est en ces termes qu’elle la décrit. Des phobies, nous en avons tous. Devons-nous pour autant tous envisager une thérapie ou un traitement médicamenteux ? Bien sûr que non. Là où il y a nécessité de se prendre en charge, c’est lorsque la phobie a un impact sur notre mode de fonctionnement, sur notre comportement; bref, lorsqu’elle nous gâche la vie ! Et dans ce cadre, la plongée – activité de loisir par excellence – ne pourrait-elle pas se transformer en un outil thérapeutique ?…

Selon le DSM IV (Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, quatrième édition), une phobie est une «peur persistante et intense à caractère irraisonné ou bien excessive, déclenchée par la présence ou l’anticipation de la confrontation à un objet ou une situation spécifique.

L’exposition au stimulus phobogène provoque de manière quasi systématique une réaction anxieuse immédiate qui peut prendre la forme d’une attaque de panique liée à la situation ou facilitée par la situation.

Le sujet reconnaît le caractère excessif de sa peur.

La situation phobogène est évitée ou vécue avec une anxiété ou une détresse intense.

L’évitement, l’anticipation anxieuse ou la souffrance dans la situation redoutée perturbent de façon importante les habitudes de l’individu, ses activités professionnelles ou bien ses activités sociales ou ses relations avec autrui, ou bien le fait d’avoir cette phobie s’accompagne d’un sentiment de souffrance important».

En pratique, le seul fait de faire imaginer à Martine le fait d’être dans l’eau suffit à l’angoisser. Elle reconnaît que cette peur est excessive, mais elle n’arrive pas à se contrôler. La patiente est consciente du caractère anormal de son trouble, qui l’oblige à réorganiser certaines situations qu’elle doit affronter dans sa vie quotidienne.

Voyons à présent comment aider Martine à vaincre sa phobie de l’eau, grâce à la plongée.

II. LA PRISE EN CHARGE :

Dans le cas d’une phobie simple, ce sont les TCC (thérapies comportementales et cognitives) qui sont les plus efficaces. En fait, les TCC représentent aujourd’hui le mode de prise en charge psychologique le plus largement reconnu par l’ensemble des approches scientifiques. Les TCC reposent sur des techniques qui évoluent régulièrement au fil du temps en fonction des travaux de recherche qui en évaluent l’efficacité.

Ces thérapies agissent, comme leur nom l’indique, sur des comportements non adaptés à la vie courante (exemple : Martine habite sur la Côte d’Azur, accompagne ses enfants à la plage l’été mais leur interdit d’aller dans l’eau car si un quelconque problème se produisait elle ne pourrait
pas s’immerger pour les aider. Si elle se retrouve ne serait-ce qu’éclaboussée, sa gorge se noue, son cœur s’accélère, elle se retrouve en sueur avec l’impression qu’elle va mourir. Elle est donc contrainte de se tenir éloignée de l’eau, de prendre des douches rapides en prenant soin de ne pas se mouiller le visage). Les TCC agissent également sur les pensées (les cognitions) associées à ces comportements non adaptés (dans le cas de Martine : «Si je me retrouve dans l’eau, je vais me noyer », « Si j’ai de l’eau sur le visage, je vais en inhaler et m’étouffer », etc.).

Il s’agit alors de modifier un comportement inadéquat afin que la personne s’améliore le plus rapidement possible (les agissements inadaptés sont combattus et éliminés, les agissements adaptés sont favorisés et renforcés).

1. L’histoire de Martine :

Martine, âgée de 43 ans, est assistante de direction à Cannes. Veuve depuis 3 ans, elle habite Nice, et ne parvient plus à s’immerger dans l’eau : la simple idée de se retrouver éclaboussée l’angoisse au plus haut point, ce qui entraîne un comportement d’évitement (elle ne va jamais à la plage, ne parvient plus à accompagner ses enfants à la piscine) qui lui complique l’existence.

Le début des troubles présentés Martine remonte au mois de mars 2004, date à laquelle son mari décède brutalement d’un infarctus du myocarde alors qu’il prend un bain de mer. Ce dernier présentait, selon la patiente, des troubles des conduites alimentaires, avec des accès boulimiques fréquents; cependant, aucune prise en charge psychologique n’avait jamais été demandée.

Le jour de son décès, il téléphone à sa femme, lui faisant part de la survenue d’un accès boulimique et lui proposant de la rejoindre à la plage à la sortie de son travail car il se sent angoissé.
Une crise cardiaque emporte le mari de Martine alors qu’il nageait dans sa
direction.

A la suite de cet épisode douloureux, Martine consulte son médecin généraliste et bénéficie d’un traitement tranquillisant et d’un arrêt de travail d’un mois pour dépression nerveuse. Elle souffre à cette époque d’une insomnie très invalidante, d’une fatigue continue et d’idées noires (elle pense à la mort tout au long de la journée).

Au fil des mois, alors qu’elle a repris son travail, Martine est victime de crises d’angoisse aiguës (appelées attaques de panique) qui associent une accélération de la respiration, une oppression thoracique, des palpitations, des sueurs froides, des contractures musculaires et des vertiges. La peur de mourir est le sentiment le plus fort dans ces moments; elle s’accompagne d’agitation à la fois psychique et motrice, à la recherche d’une personne susceptible de lui venir en aide.

Martine évite alors de se baigner, craignant que l’angoisse ressentie au contact de l’eau ne déclenche une nouvelle attaque de panique. C’est le fils aîné de la patiente, âgé de 20 ans et vivant avec elle, qui se charge d’accompagner ses deux sœurs de 10 ans à la piscine et à la plage lorsque c’est nécessaire. Lorsque Martine se douche, elle évite de se mouiller le visage et se lave le plus rapidement possible.

2. L’analyse du trouble :

Martine présente donc une phobie de l’eau (aquaphobie) assez typique. Il est intéressant pour le thérapeute de bien cerner ce qui la fait souffrir. C’est ce que l’on appelle l’analyse fonctionnelle du trouble.

3. L’intervention psychothérapique :

Nous commençons par donner à Martine des informations sur sa phobie, en la dédramatisant le plus possible, et en lui montrant qu’elle correspond à une maladie connue qui peut être soignée en une quinzaine de séances grâce à une prise en charge cognitivo-comportementale.

Nous informons Martine des principes de base de la TCC et des modalités pratiques, en particulier des techniques de désensibilisation systématique :

Focus : la désensibilisation systématique

Il s’agit d’une technique qui vise à modifier un comportement inadapté (ici le fait d’éviter l’eau). Dans un premier temps, nous listons avec Martine une série de situations angoissantes pour elle. Dans un deuxième temps, nous suggérons à la patiente, relaxée, une image calme («Vous êtes à la montagne, au coin du feu, en train de lire un bon livre. Votre chat ronronne à côté de vous. Dehors, la neige tombe à gros flocons mais vous êtes bien au chaud»). Martine a les yeux fermés, elle est détendue. Puis nous lui demandons d’imaginer la situation la moins angoissante de la liste. Après environ 5 secondes d’image claire, la patiente est invitée à la quitter et à exprimer son niveau d’angoisse. Puis elle se relaxe pendant environ 20 secondes. Une deuxième présentation de la même situation est faite pendant environ 20 secondes, en alternant avec la relaxation. Et ainsi de suite… Une fois que l’angoisse diminue au moins de moitié, on remonte dans la liste. Petit à petit, on arrive ainsi à affronter la situation la plus angoissante. C’est un peu le même principe que celui qui est utilisé en allergologie lors d’une désensibilisation au pollen (on injecte des doses de plus en plus fortes de la substance à laquelle le patient est allergique, afin que celui-ci s’y habitue peu à peu. Ici, c’est la dose d’angoisse que l’on fait varier). Une fois que Martine arrive à affronter en imagination des scènes de plus en plus angoissantes pour elle, nous lui demandons de se mettre réellement en situation. Elle va alors aborder la première étape de sa liste. Elle a donc des «tâches» à réaliser à l’extérieur.

Nous expliquons à Martine étape par étape en quoi va consister la thérapie, et lui demandons de commencer à s’observer pour chacune des situations qui lui posent problème et la conduisent à un évitement.
Nous lui proposons également de « coter » son angoisse de 0 à 10 dans ces situations.

● Objectif :

Martine voudrait “redevenir comme avant”, c’est-à-dire aller à la plage avec ses enfants, être capable de se baigner et particulièrement pouvoir à nouveau mettre la tête sous l’eau.

L’objectif de la thérapie est donc celui-ci : être capable de se baigner et de mettre la tête sous l’eau.

En accord avec la patiente, nous envisageons une quinzaine de séances, à raison d’un entretien hebdomadaire de 30 à 45 minutes. Un agenda est fixé en début de séance, et un feedback est effectué à la fin de chaque entrevue (nous demandons à Martine ce qu’elle a pensé de la séance du jour).

● Déroulement des séances :

La thérapie se déroule du 4 mai au 9 juillet 2008. Elle nécessite 13 séances. Voici ci-dessous en globalité son déroulement, en nous attardant sur quelques “séances-clefs” :

¨ Séances 1 à 3 :

Les trois premières séances sont centrées sur :

– la biographie et l’histoire de la maladie de Martine;

– le diagnostic;

– l’analyse du trouble;

– l’établissement d’un «contrat thérapeutique», qui permet de définir les objectifs de la
thérapie et le déroulement global des séances;

– la revue de situations posant problème et conduisant à un évitement, avec
hiérarchisation des situations (des plus angoissantes aux moins angoissantes,
cotées de 100 à 0) :

Objectif : Être capable de se baigner et de mettre la tête sous l’eau.

100 : faire un baptême de plongée sous-marine (en étant accompagné par un thérapeute instructeur de plongée);

90 : se baigner en se mettant à l’eau à partir d’un bateau, en immergeant la tête;

80 : se baigner en se mettant à l’eau à partir d’un bateau ancré en pleine mer, sans immerger la
tête;

70 : se baigner en se mettant à l’eau à partir d’un bateau ancré à quelques mètres du bord, sans
immerger la tête;

60 : faire une ballade en bateau;

50 : plonger la tête dans une bassine remplie d’eau;

40 : s’asperger le visage d’eau;

30 : suivre un cours portant sur les risques de noyade en plongée sous-marine;

20 : monter sur un bateau qui reste au quai;

10 : se balader sur le port de Nice.

¨ Séance 4 :

Cette séance est destinée à l’information concernant les phobies, ainsi qu’à l’explication psychophysiologique du phénomène d’angoisse à l’aide de schémas.

Une fois ces éléments acquis, nous passons à l’apprentissage du contrôle des attaques de panique, avec explication et mise en pratique de techniques de relaxation rapide.

Martine apparaît très réceptive, envisageant pour la première fois un moyen simple d’intervenir sur ses symptômes.

Tâche à effectuer pour la prochaine séance :

Réaliser quotidiennement les exercices de relaxation rapide en situation non angoissante.

¨ Séance 5 :

La séance débute par une revue des tâches réalisées au domicile.

Martine apprécie cette façon de travailler, et elle est très motivée par l’utilisation de résultats chiffrés.

Elle évoque sa volonté de mieux maîtriser sa crainte persistante de faire une attaque de panique, et envisage à présent le sentiment de ne plus avoir à “subir” cette insoutenable souffrance interne.

Nous travaillons, tout au long de cette séance, sur les techniques de relaxation rapide.

Tâche à effectuer pour la prochaine séance :

Réaliser quotidiennement les exercices de relaxation rapide en situation non angoissante.

¨ Séance 6 :

Martine a bien effectué les tâches à domicile, et nous ne manquons pas de la féliciter.

La relaxation rapide est à présent acquise.

La séance est consacrée à l’explication des liens existant entre cognitions (pensées), émotions, comportements et conséquences.

Martine semble satisfaite de mieux comprendre les mécanismes de ses troubles.

Tâche à effectuer pour la prochaine séance :

La patiente doit poursuivre les exercices quotidiens de relaxation rapide.

¨ Séance 7 :

Nous effectuons avec Martine ce que l’on appelle une restructuration cognitive. Pour cela, nous procédons de la manière suivante :

– Martine : «Si je me retrouve dans l’eau et que je fais une attaque de panique, je vais perdre mon self-control, gesticuler dans tous les sens»

– Thérapeute : «Et quelle va être la conséquence de ceci ?»

– Martine : «Les gens vont s’attrouper autour de moi, je vais être ridicule»

– Thérapeute : «Conséquence ?»

– Martine : «Ils vont croire que je suis folle»

– Thérapeute : «Conséquence ?»

– Martine : «Je vais être enfermée dans un hôpital psychiatrique»

– Thérapeute : «Conséquence ?»

– Martine : «Je vais mourir à l’hôpital psychiatrique».

Un postulat est alors mis en évidence ici, postulat que l’on peut résumer de la manière suivante : «Je dois éviter me mettre à l’eau et éviter toute situation pouvant déclencher une attaque de panique, sinon je vais être internée et mourir à l’hôpital psychiatrique».

Martine croit en ce postulat à 80%.

Nous demandons alors à Martine de lister les arguments en faveur de ce postulat, et les arguments contre :

Pour	Contre
– Je vais paraître complètement folle si je gesticule sans raison. – Les gens qui font des choses insensées se retrouvent internés en psychiatrie contre leur gré. – La psychiatrie est un monde à part, et certains patients y sont enfermés toute leur vie.	– Tous les gens ayant un comportement bizarre ne se retrouvent pas internés. – Ma santé est bonne. – Les malades ne meurent pas à l’hôpital psychiatrique.

Après cet examen contradictoire, Martine côte sa croyance en ce postulat à 20%.

Feed-back :

Très fière d’avoir réussi à évoquer ce problème, la patiente nous remercie vivement de «l’aider à y voir enfin plus clair».

Tâches à effectuer pour la prochaine séance :

Se balader sur le port de Nice et monter sur un bateau qui reste au quai. Utiliser la relaxation rapide pour faire diminuer l’angoisse.

¨ Séance 8 :

Martine s’est astreinte à réaliser les tâches que nous lui avons demandé de faire, et ce malgré une angoisse cotée à 8 (sur une échelle allant de 0 à 8) à l’initiation de l’action, et qui est redescendue à 4 au bout de quelques minutes.

Nous faisons ensuite évoquer en imagination à la patiente détendue les scènes qui lui sont pénibles (en choisissant sur sa liste la moins angoissante pour commencer), selon le principe de la désensibilisation systématique. Martine apprend ainsi progressivement à réduire et à gérer son angoisse. Elle apparaît très réceptive à ce type de technique, et fait part de sa satisfaction une fois la séance terminée : «Jamais je n’aurais pensé voir mon angoisse diminuer à ce point» (anxiété cotée à 8 au début et à 3 à l’arrêt de l’épreuve).

Tâche à effectuer pour la prochaine séance :

Suivre un cours portant sur les risques de noyade en plongée sous-marine.

¨ Séances 9 à 12 :

Ces séances sont destinées à la poursuite de la désensibilisation systématique, en prenant pour exemple des situations de plus en plus angoissantes.

Parallèlement, une progression est également mise en œuvre au niveau des tâches à réaliser au domicile. Des situations évitées jusqu’alors sont affrontées dans la réalité, les paliers étant franchis sans réelle difficulté.

Lors de la 12^ème séance, Martine peut désormais se baigner en se mettant à l’eau à partir d’un bateau ancré en pleine mer, sans immerger la tête.

Lors des différents feed-back, elle fait part de son impression de «réapprendre à vivre».

¨ Séance 13 :

Cette séance est consacrée à l’évaluation de la thérapie. Martine se dit très satisfaite, le contrat ayant été mené à terme et les objectifs thérapeutiques remplis : elle a réussi à faire un baptême de plongée, et y a même pris un immense plaisir !

Nous convenons de nous revoir dans deux mois pour évaluer les résultats et effectuer des séances de rappel si elles s’avèrent nécessaires.

¨ Deux mois après la fin de la thérapie :

Martine fait part du maintien de l’autonomie obtenue grâce à la thérapie, et souligne qu’en l’espace de deux mois, seulement deux attaques de panique sont survenues, qu’elle a réussi à contrôler. Elle s’est même inscrite pour un stage de plongée sous-marine afin de passer son niveau 1.

III. LA PHOBIE, UN TROUBLE TRÈS RÉPANDU :

De nombreuses personnes sont atteintes par cette affection qui empoisonne leur vie et celle de leur entourage. Rien qu’aux États-Unis, on évalue à plus de 13 millions le nombre de patients qui consultent pour des problèmes de panique et de phobies ! Dans la population générale, près d’un individu sur 10 souffrirait de phobie caractérisée.

Dans la plupart des cas, la personne ne comprend pas bien ce qui lui arrive : elle s’est trouvée un beau jour aux prises avec cette pathologie venue de nulle part, qui depuis n’a fait que croître sans qu’elle puisse expliquer pourquoi.

La phobie, quand elle ne représente pas un réel handicap pour le sujet, n’est pas un problème sévère en soi. Elle devient préoccupante à partir du moment où elle empêche la personne de vivre normalement, à partir du moment où elle lui gâche l’existence. Notre objectif aura été ici de donner quelques pistes au lecteur, pistes qui lui permettront nous l’espérons de mieux comprendre ce qu’est une phobie, et surtout de savoir qu’il existe des moyens thérapeutiques adaptés et très efficaces pour la combattre. Et dans le contexte de l’aquaphobie, la plongée sous-marine peut être un outil très efficace, dont la pratique va permettre au sujet d’appréhender le grand bleu selon une optique rassurante.

REFERENCES :

André C, Muzo: Petites angoisses et grosses phobies. Seuil, Paris, 2002

Cottraux J: Les thérapies comportementales et cognitives. Quatrième édition, Masson, Paris, 2004

Palazzolo J: Les thérapies comportementales et cognitives – Manuel pratique. Editions In Press, Paris, 2007

Palazzolo J:Cas cliniques en thérapies comportementales et cognitives. 2^ème édition. Masson, Collection Pratiques en Psychothérapie, Paris, 2006

Palazzolo J:Guérir vite – Soigner les angoisses, la dépression, les phobies par les TCC. Hachette Pratique, Paris, 2005